A injeção de ácido hialurônico no interior de articulações, tecnicamente chamada de viscossuplementação, é um dos principais tratamentos medicamentosos para artrose (osteoartrite) realizados em todo o mundo. Se destaca por ser uma intervenção com amplos benefícios nessa enfermidade articular crônica e por sua alta segurança.
O ácido hialurônico é uma molécula grande do grupo dos açúcares, com alta capacidade de reter água, ocupando grandes volumes e formando géis.
É componente da cartigem e do líquido existente no interior das articulações, de nome líquido sinovial.
A cartilagem é um tecido que reveste as superfícies ósseas das articulações, é lisa, resistente e elástica, e tem função de proteção óssea, sustenção de carga, facilitação de movimentos sem atrito, além de estabilização articular. É constituida por uma célula de nome condrócito, por um grande conteúdo de água, e uma matriz extracelular semelhante a um gel, rica em ácido hialurônico.
O líquido sinovial, também composto por ácido hialurônico, tem função de nutrir a cartilagem, lubrificar a articulação e absorver choques mecânicos.
A artrose (osteoartrite) é a principal doença articular do ser humano, e pode surgir sempre que houver estímulos nocivos contra a cartilagem.
Pacientes com artrose apresentam danos precoces e severos na cartilagem, afetando sua composição, incluindo o ácido hialurônico, e também sua estrutura, resultando em fissuras, erosões, afilamento da cartilagem e exposição óssea. Em casos avançados há contato ósseo direto.
O líquido sinovial de articulações artrósicas apresenta menor concentração e menor peso molecular do ácido hialurônico, o que reduz sua viscosidade (menor resistência ao cisalhamento \ artrito) e sua elasticidade (menor capacidade de absorção de carga).
A infiltração articular com ácido hialurônico pode ajudar no tratamento da artrose (osteoartrite) por diferentes mecanismos:
Melhora da lubrificação e viscoelasticidade do líquido sinovial, resultando em ganho de amplitude de movimento articular e maior capacidade de absorção de impacto.
O ácido hialurônico exógeno (medicamento) é capaz de interagir com células da membrana sinovial (reveste internamente a articulação) através de receptor chamado CD 44, estimulando a produção do próprio ácido hialurônico, reduzindo produção de substâncias catabólicas que destroem a cartilagem (metaloproteases) e citocinas inflamatórias (interleucinas IL1 e TNF-alfa), e também diminuindo concentração de substâncias que geram dor (prostaciclina, óxido nítrico).
A proteção da cartilagem pode ser demonstrada pela regeneração da camada superficial, melhora da qualidade da matriz e densidade de condrócitos (evidência de biópsia com estudos em animais e também humanos - VER AQUI ), efeito positivo em retardar a perda de volume da cartilagem (evidência de imagem de RNM quantitativa - VER AQUI), e melhora do aspecto visual da superfície da cartilagem (evidência de artroscopia - VER AQUI).
* Cortes histológicos da cartilagem: quanto mais azulada, maior o conteúdo de glicosaminoglicanos (componente da martiz da cartilagem) e mais "saudável" o tecido
Também ocorre por ação direta em receptores de dor. O grande diferencial do ácido hialurônico é o efeito prolongado de alívio da dor.
Através de punção articular com seringa e agulha, após limpeza e antissepsia cuidadosa da pele e anestesia local. É indolor ou com dor extremamente aceitável. As articulações mais frequentemente abordadas são joelho e quadril. É realizada em consultório, guiada ou não por imagem. O ácido hialurônico é injetado na cavidade articular, que pode ser procedimento único ou uma sequência de 3 a 5 infiltrações semanais, a depender do tipo do produto utilizado.
Os principais tipos de ácido hialurônico utilizados são o hilano e os hialuronanos.
Há um grande número de produtos comerciais disponíveis no mercado nacional e internacional compostos por hialuronanos ou hilanos. Esse é um ponto sensível do sucesso do tratamento da viscossuplementação: a escolha do produto. Entenda as principais diferenças:
1) Origem:
a) Aviária (natural da crista de galo).
b) Fermentação bacteriana (sintéticos).
2) Estrutura molecular: hialuronanos de cadeia linear ou reticulados (naturais ou sintéticos), hilanos e NASHA (gel reticulado de altíssimo peso molecular).
3) Concentração: média 20 mg\ml, dose total muito variável, esquema aplicação única ou 3 a 5 com intervalo semanal.
4) Peso molecular:
a) Alto peso (HMW): acima de 3 ou 6.000 KDa
b) Médio peso (MMW): 1.500 – 3.000 kDa
c) Baixo peso (LMW): menor 750 ou 1.500 Kda
4) Reticulação (cross-link): ↑ meia vida intra-articular, géis mais elásticos.
5) Associações: manitol \ sorbitol ( proteção contra degradação de radiais livres), corticosteróide.
6) Combinações: 2 ácidos hialurônicos de pesos moleculares diferentes.
Essa resposta é individualizada às necessidades de cada paciente e depende principalmente dos seguintes fatores: nível de dor, idade do paciente, grau de danos articulares e nível de atividade física.
Estudos clínicos do mais alto poder estatístico (várias metanálises) mostram que os ácidos hialurônicos de peso molecular alto e intermediário são superiores aos de peso molecular baixo em relação ao efeito de reduzir dor decorrente da artrose. Há diversos outros estudos de comparação direta entre variados produtos que concluem que os de peso molecular intermediário e alto são equivalentes no poder analgésico. Um único estudo demonstrou que um produto NASHA de altíssimo peso molecular foi superior a outro hilano de peso molecular alto, o que ainda precisa ser confirmado com mais pesquisas.
Por outro lado, as características que tornam um ácido hialurônico bom viscoindutor, ou seja, com bom efeito biológico em tratar os tecidos articulares, são sua concentração e um peso molecular ótimo. Maiores concentrações e um peso molecular dentre 500 e 4.000 KDal são mais efetivos em proteger a cartilagem.
Portadores de artrose de joelho leve a moderada conforme classificação radiológica grau II e III de Kellgren e Lawrence obtêm os melhores resultados. Outros fatores que aumentam a chance de sucesso são nível alto de dor e menor idade. Esse tratamento pode ter eficaz quando indicado como primeira opção, mas também após falha de medicamentos orais.
Pacientes portadores de artrose de quadril também podem ser beneficiados, especialmente se não forem casos de doença avançada.
Embora haja poucos estudos para artrose de outras articulações, portadores de artrose de ombro, tornozelo e polegar (rizartrose) também podem obter alívio.
Há estudos demonstrando que portadores de artrose grave de joelhos podem obter controle razoável de dor e adiamento da necessidade de cirurgia de substituição articular (prótese). Na média, após 5 ciclos de tratamento intra-articular com ácido hialurônico foi possível evitar a cirurgia por 3,5 anos, enquanto um único ciclo permitiu viver 1,4 anos sem cirurgia. Ou seja, se for de vontade do paciente portador de doença avançada não operar de imediado, o tratamento com ácido hialurônico pode ser uma opção válida.
O pico de alívio de sintomas de dor acontece após 2 meses do procedimento, porém já após 48 hs de sua realização há melhora devido ao efeito mais imediato do corticóide comumente aplicado conjuntamente. A duração é variável com a gravidade da doença, sendo nos estudos de no mínimo 6 meses.
Estudo de vida real com ciclos repetidos do tratamento intra-articular demonstra melhora de dor mais duradoura, mesmo após interrupção do tratamento. Também de forma interessante, com a repetição do procedimento, há um acréscimo no tamanho do alívio de sintomas.
Baseado nos estudos experimentais, a resposta é positiva, mas também é possível que isso ocorra verdadeiramente nos pacientes. Embora haja poucos estudos clínicos avaliando esse assunto, alguns puderam demonstrar retardo da evolução de danos e do afilamento na cartilagem visualizados por artroscopia e ressonância magnética no tratamento da artrose de joelhos.
Não é necessário jejum ou outro preparo antes do tratamento. Após a injeção intra-articular, é aconselhável manter repouso relativo por 48 horas. Para os procedimentos em articulações de carga, como joelhos e quadris, deve-se caminhar o mínimo possível nesse período.
Retorno ao programa de tratamento global da artrose, incluindo exercícios físicos, é programado de maneira individual.
Trata-se de modalidade altamente segura, mesmo para pacientes com doenças cardíacas, renais ou gastrointestinais. Exatamente por tal característica, o tratamento intra-articular com ácido hialurônico é o mais adequado para esses pacientes.
Dor local pós procedimento e uma forma transitória de artrite imunoalérgica autolimitada e facilmente controlada são os raros efeitos adversos.
O joelho é a articulação mais frequentemente tratada com a infiltração articular de ácido hialurônico.
A infiltração articular de ácido hialurônico para tratamento de artrose de quadril é realizada com auxílio de métodos de imagem para guiar a punção articular.
Nos envie um email com seu interesse em se consultar com Dr Leandro Finotti, que entraremos em contato para maiores explicações e confirmação do agendamento.
Agendar
